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CHIRURGIA

IPERIDROSI


INTERVISTA RAI 1 IPERIDROSI DOTT. MATTEO INCARBONE
LOGO VIDEO INTERVISTA RAI 1 IPERIDROSI
INTRODUZIONE

IPERIDROSI: Quando sudare diventa un problema.
Un disturbo che interessa in particolar modo mani, ascelle, piedi e volto e che trova nella chirurgia mini-invasiva una soluzione.
La sudorazione è regolata dal Sistema Nervoso Simpatico e ha un ruolo importante nel mantenere la temperatura corporea entro determinati limiti fisiologici.
La quantità di sudore varia in base a stimoli interni ed esterni: è normale che sia particolarmente abbondante durante l’attività fisica o quando la temperatura dell'ambiente è elevata.
Si parla di iperidrosi quando il sudore è sproporzionato rispetto a quanto effettivamente necessario.

DEFINIZIONE
E’ chiamata iperidrosi una sudorazione eccessiva rispetto a quella necessaria per una normale termoregolazione della pelle.
Si definisce iperidrosi localizzata (o focale) quando il sudore eccessivo è limitato ad una o poche zone corporee, si parla di iperidrosi generalizzata quando è diffusa all’intero corpo.
L'iperidrosi diventa un disturbo invalidante specialmente quando interessa le mani o le ascelle, ma può dare grande disagio anche l'iperidrosi di volto, testa, tronco, inguine, piedi.

CAUSE
Si parla di iperidrosi primaria o idiopatica quando non è possibile identificare una causa all'ipersudorazione: si ritiene che il disturbo sia riconducibile a una eccessiva attività (detta ipertono) del Sistema Nervoso Simpatico.
Ha un’incidenza tra lo 0.5 e il 3% a seconda delle etnie.
Anche se alcuni pazienti riferiscono di soffrirne sin dall'infanzia, l'eccesso di sudore di solito inizia in età giovanile e perdura nell’adulto con una tendenza all’attenuazione dei sintomi in età senile.
L'iperidrosi è leggermente più frequente nel sesso femminile.
Una predisposizione genetica è verosimile, visto che nel 40-50% dei pazienti si riscontra una storia familiare di iperidrosi.
L’iperidrosi secondaria è invece una conseguenza di altre patologie, come l’obesità o la menopausa, oppure si manifesta a causa di patologie endocrine, metaboliche, neurologiche, neoplastiche, cardiorespiratorie, a volte è dovuta a gravi infezioni o è un effetto collaterale di alcuni farmaci.
Colpisce prevalentemente gli adulti in età avanzata.
Va sottolineato che in questi casi la sudorazione è solitamente diffusa a tutto il corpo; inoltre sono presenti anche i segni e i sintomi propri della patologia di base.

Iperidrosi generalizzata
- Obesità
 - Gravidanza. Menopausa

 - Patologie endocrine
  > ipertiroidismo
  > iperpituitarismo
  > diabete mellito
  > acromegalia

- Patologie neurologiche
  > Parkinson
  > ischemie cerebrali

 - Neoplasie mieloproliferative

 - Linfoma di Hodgkin     
 - Carcinoidi, MEN
 - Feocromocitoma
 - Infezioni
 - Malattie cardiovascolari
 - Malattie respiratorie
 - Trattamenti farmacologici
 - Alcolismo. Stupefacenti

  Iperidrosi localizzata o focale
  - Iperidrosi primaria (o idiopatica)                       
  - Patologie neurologiche:
  > neuropatie
  > lesioni spinali

DIAGNOSI
A lungo si è erroneamente ritenuto che l’ansia fosse la causa dell’iperidrosi mentre è proprio il contrario: l’iperidrosi crea ansia (e quest’ultima ne peggiora ulteriormente i sintomi).
L’iperidrosi primaria localizzata (o focale) diventa un problema a partire dall’adolescenza, quando la presenza del sudore provoca i primi imbarazzi nella vita sociale.
Le sedi di iperidrosi che hanno le maggiori conseguenze sul piano emotivo sono il palmo delle mani (spesso in associazione alle piante dei piedi), le ascelle e il volto.

IPERIDROSI PRIMARIA: CRITERI DIAGNOSTICI
Sudorazione eccessiva, limitata, visibile, di almeno 6 mesi di durata, senza causa apparente, con almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
  > sudorazione bilaterale, relativamente simmetrica
  > frequenza di almeno un episodio alla settimana
  > impedimento nelle attività giornaliere
  > storia familiare positiva
  > cessazione della sudorazione durante il sonno

E' frequente nell’ iperidrosi palmare  la presenza contemporanea di sudore e vasocostrizione che provoca la tipica mano fredda e sudata (fenomeno di Raynaud), tanto fastidiosa alla stretta di mano.  
La quantità di sudore può variare molto: il palmo della mano da leggermente umido in alcuni pazienti arriva a gocciolare, tanto che stringere la mano a qualcuno può diventare un ostacolo insormontabile, persino parlare al cellulare o scrivere al computer può diventare fastidioso. In alcuni pazienti la sudorazione si riduce durante l’inverno, riproponendosi comunque nelle situazioni di stress, e peggiora durante la bella stagione.

L' iperidrosi ascellare può essere talmente abbondante da costringere a cambiarsi d’abito più volte al giorno e a indossare solo vestiti bianchi o neri per mascherare il disturbo.

L' iperidrosi di testa e viso si può manifestare nei momenti più disparati, in pubblico ma anche durante la guida, guardando la televisione o mentre si sta mangiando.

SINTOMI
Alcuni pazienti modificano le proprie abitudini per evitare situazioni imbarazzanti, ad esempio escono solo per andare in ristoranti o locali con l’aria condizionata dove l'iperidrosi risulta più facile da gestire.
Incontri con familiari e amici, un appuntamento, ritrovi come un matrimonio o un battesimo, rappresentano una notevole fonte di disagio, per alcuni pazienti diventano occasioni da disertare.

Stare con i colleghi può essere difficile, l'eccessiva sudorazione rende le riunioni di lavoro molto più stressanti del normale. Alcuni pazienti hanno una sintomatologia così grave da farsi condizionare nella scelta del tipo di studi o della professione.

Nei giovani i rapporti con i coetanei e con l’altro sesso risentono delle ripercussioni psicologiche dovute all’imbarazzo provocato dall'iperidrosi.

L’insicurezza aumenta in modo inversamente proporzionale all’autostima.

POSSIBILI CONSEGUENZE DELL’IPERIDROSI:

 -  Evitare la stretta di mano quando possibile
 -  Imbarazzo associato a vestiti bagnati o palmi bagnati
 -  Necessità di cambiarsi d’abito 2 o più volte al giorno
 -  Difficoltà nelle relazioni sociali e personali
 -  Frustrazione nelle attività di vita quotidiana
 -  Cambiamenti nel tipo di attività di svago abituali
 -  Mancanza di confidenza con altre persone
 -  Disertare incontri sociali con amici e familiari
 -  Riduzione dell’autostima
 -  Depressione
 -  Infezioni batteriche o fungine da macerazione della pelle

TERAPIA
La chirurgia è la terapia di scelta nell’iperidrosi primaria di mani, ascelle e testa-volto.
Si esegue con una tecnica mini-invasiva endoscopica toracica, detta simpaticectomia videotoracoscopica (VTS), con la quale si interviene selettivamente sui gangli del sistema nervoso simpatico toracico, deputati al controllo delle ghiandole sudoripare di mani, ascelle, testa e volto.
In anestesia generale si praticano due piccole incisioni di circa 5-6 millimetri nel cavo ascellare (in modo da non lasciare cicatrici visibili), attraverso il primo accesso si introduce il videotoracoscopio e si individua la catena dei gangli nervosi, che decorre lateralmente e parallela alla colonna vertebrale, al di sotto della pleura parietale, sul tratto costale posteriore.
Attraverso il secondo accesso si introduce lo strumento chirurgico con cui si esegue l'intervento sulla catena gangliare del simpatico.

TERAPIA DELL’IPERIDROSI PRIMARIA:

Terapia medica
         -   Trattamenti topici (creme)
         -   Ionoforesi
         -   Tossina botulinica

     Terapia chirurgica
         -   Simpaticectomia VTS

Il livello su cui effettuare l’intervento varia a seconda della sede dell’iperidrosi: con il blocco chirurgico del secondo ganglio toracico (chiamato T2), situato in corrispondenza della seconda costa, si determina il blocco della sudorazione del volto e del cuoio capelluto; operando sul terzo ganglio (T3), posto a livello della terza costa, si arresta la sudorazione palmare; infine, intervenendo sul quarto ganglio (T4), corrispondente alla quarta costa, si ha la cessazione della sudorazione ascellare.

L'interruzione dei gangli può essere fatta con sezione chirurgica o applicando delle apposite clip chirurgiche che rendono l'intervento potenzialmente reversibile se rimosse entro breve tempo.
Nella stessa seduta operatoria si interviene su entrambi i lati, l’intervento chirurgico dura circa 10 minuti per lato e la durata complessiva dell’anestesia generale è circa 40 minuti.
Prima del ricovero è necessaria la visita specialistica con il chirurgo toracico. Il ricovero ospedaliero è di un solo giorno e il paziente può scegliere se farlo con il Sistema Sanitario Nazionale oppure privatamente.

RISULTATI
L’effetto terapeutico dell'intervento chirurgico è immediato: il paziente con iperidrosi palmare si sveglia dall'anestesia con le mani calde e asciutte, analogo risultato si ha con la sudorazione ascellare, della testa e del volto.

La chirurgia consente di ottenere una guarigione definitiva nel 98-100% dei casi di iperidrosi palmare, 90-95% di iperidrosi ascellare, 75% nell'iperidrosi di volto e testa.

L'intervento chirurgico, chiamatosimpaticectomia videotoracoscopica, non presenta alcun rischio di  complicazioni gravi e ha un’incidenza di complicazioni minori inferiore all’1%. Il ricovero è di solito in day hospital. Alla dimissione vengono prescritti solo antidolorifici al bisogno, raramente utilizzati per più di 2-3 giorni.

L’iperidrosi compensatoria è il principale effetto collaterale che l'intervento chirurgico potrebbe comportare. In realtà, da alcuni anni la procedura viene eseguita in modo selettivo solo su quella parte del sistema nervoso simpatico responsabile dell'eccessiva sudorazione: si opera su T2 per il sudore di testa e volto, su T3 per le mani, su T4 per le ascelle.
E' stata abbandonata la simpaticectomia allargata da T2 a T4, perchè l'asportazione contemporanea di più gangli è la causa principale dell'iperidrosi compensatoria. Eseguendo la simpaticectomia sul singolo ganglio nervoso, la possibilità di comparsa della sudorazione compensatoria risulta perciò molto bassa e comunque, nei casi in cui si manifesta, è di entità modesta e va di solito attenuandosi progressivamente fino a scomparire. I pazienti con una compensatoria permanente e di entità fastidiosa sono meno del 5%.
Inoltre l'utilizzo da parte del chirurgo di apposite clip rende l'intervento potenzialmente reversibile, e quindi se l'iperidrosi compensatoria dovesse risultare fastidiosa (cosa veramente rara), re-intervenendo precocemente si può ripristinare la situazione originaria.

Un altro possibile effetto collaterale è dato dalla secchezza delle mani, quando si verifica comporta la necessità di utilizzare creme idratanti.

CHIRURGIA - RISULTATI IN % DI GUARIGIONE
      Iperidrosi palmare:   98-100%
      Iperidrosi ascellare:   90-95%
      Iperidrosi volto-testa:   75%

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